Admisión de Péptidos e Inyectables

¿Qué le interesa?

Seleccione todos los productos que le gustaría discutir. Nuestro médico revisará su admisión para las terapias seleccionadas.

Manejo de Peso con GLP-1

Tirzepatida + L-Carnitina Semaglutida + L-Carnitina + Niacinamida

Bienestar y Rendimiento

NAD+ Sermorelina Glutatión Complejo B Cipionato de Testosterona Metilcobalamina

Medicamentos de Emergencia complemento opcional

EpiPen / Autoinyector de epinefrina — Agregar a mi pedido (requiere autorización médica)

Un autoinyector de epinefrina requiere receta. Las siguientes preguntas ayudan al médico a confirmar la elegibilidad clínica y seleccionar la dosis correcta (0.3 mg adulto / 0.15 mg pediátrico).

Historial de anafilaxia

¿Alguna vez ha experimentado anafilaxia (una reacción alérgica severa y potencialmente mortal)?

Sí No No estoy seguro

Detonantes de alergia conocidos — marque todos los que correspondan

Picaduras de insectos (abejas, avispas, hormigas de fuego) Alergia alimentaria (maní, frutos secos, mariscos, etc.) Alergia a medicamentos (penicilina, AINEs, tinte de contraste, etc.) Látex Anafilaxia inducida por ejercicio Desconocido / idiopático Otro

Describa en detalle su(s) alérgeno(s) conocido(s)

Estado actual del EpiPen

¿Actualmente tiene o lleva consigo un EpiPen?

Sí, y lo llevo conmigo Sí, solo en casa Tengo uno pero está vencido No

¿Le han recetado un EpiPen antes?

Sí No — primera receta

Selección de dosis

La dosis estándar para adultos es 0.3 mg (para pacientes ≥ 30 kg / ~66 lbs). La dosis pediátrica es 0.15 mg (para pacientes de 15–30 kg). El médico confirmará la dosis apropiada según su peso.

¿Para quién es el EpiPen?

Para mí — adulto (≥ 30 kg) Para mí — pediátrico (15–30 kg) Para mi hijo/a

¿Cuántos autoinyectores está solicitando?

1 (individual) Paquete de 2 (recomendado — lleve uno, guarde uno en casa)

Atención de alergólogo

¿Actualmente está bajo el cuidado de un alergólogo o inmunólogo?

Sí No No, pero me han referido

Notas adicionales para el médico sobre su solicitud de EpiPen

Si solicita un GLP-1, describa brevemente sus objetivos

¿Ha usado un GLP-1 (semaglutida o tirzepatida) antes?

No, primera vez Sí, el mismo medicamento Sí, un GLP-1 diferente

Información personal

Se usa para la etiqueta de su receta y la revisión médica. Toda la información está protegida bajo HIPAA.

Identidad

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Sexo biológico *

Contacto

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Dirección (para envío)

Ciudad

Estado

Datos biométricos

Estatura

Peso actual (lbs)

Su IMC ayuda al médico a calibrar su dosis inicial y el cronograma de titulación.

Salud de la tiroides

Los medicamentos GLP-1 tienen una advertencia de recuadro negro de la FDA por tumores de células C de la tiroides. Estas preguntas son obligatorias antes de que se pueda autorizar cualquier GLP-1.

Importante: Los agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, tirzepatida) están contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides (MTC) o síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN 2). Por favor responda todas las preguntas a continuación con honestidad.

Historial de cáncer de tiroides — contraindicaciones absolutas

Tengo antecedentes personales de carcinoma medular de tiroides (MTC) Un familiar de primer grado tiene antecedentes de carcinoma medular de tiroides Me han diagnosticado Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN 2) Un familiar de primer grado ha sido diagnosticado con MEN 2

Marcar cualquiera de las anteriores señalará su admisión para revisión inmediata del farmacéutico — no se puede recetar un GLP-1 si aplica alguna de estas condiciones.

Condiciones actuales de la tiroides

Hipotiroidismo (tiroides poco activa) Hipertiroidismo (tiroides hiperactiva) Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves Bocio o nódulos tiroideos Otro cáncer de tiroides (no MTC) Ninguna de las anteriores

¿Actualmente toma medicamento para la tiroides?

No Sí — Levotiroxina / Synthroid Sí — otro medicamento

Nivel de TSH más reciente y fecha (si lo sabe)

No es obligatorio, pero ayuda al médico a evaluar la función tiroidea de referencia.

Notas adicionales sobre la tiroides para el médico

Salud cardíaca y cardiovascular

Los medicamentos GLP-1 pueden aumentar la frecuencia cardíaca en reposo y afectar la presión arterial. Estas preguntas ayudan a su médico a evaluar la seguridad y dosificar apropiadamente.

Los GLP-1 aumentan la frecuencia cardíaca en reposo en un promedio de 2–4 lpm. Los pacientes con taquicardia, arritmia o insuficiencia cardíaca preexistente deben revelar su historial cardíaco completo.

Condiciones cardíacas — marque todas las que correspondan

Enfermedad arterial coronaria (CAD) Antecedentes de infarto (IM) Insuficiencia cardíaca (cualquier tipo) Arritmia o latido irregular Fibrilación auricular (AFib) Taquicardia en reposo (FC > 100 lpm) Bradicardia (FC < 50 lpm) Marcapasos o desfibrilador (ICD) Antecedentes de derrame cerebral o AIT Presión arterial alta (hipertensión) Presión arterial baja (hipotensión) Ninguna de las anteriores

Signos vitales

Frecuencia cardíaca en reposo aproximada (lpm)

Revise su reloj inteligente, aplicación de salud del teléfono, o mídala manualmente.

Lectura de presión arterial más reciente

Medicamentos cardíacos

Betabloqueador (metoprolol, atenolol, carvedilol…) Digoxina Antiarrítmico (amiodarona, flecainida…) Anticoagulante (warfarina, apixabán, rivaroxabán…) Inhibidor de la ECA o ARB (lisinopril, losartán…) Ninguno

¿Le han hecho una evaluación cardíaca (EKG, ecocardiograma, prueba de esfuerzo) en los últimos 2 años?

No Sí — EKG Sí — Ecocardiograma Sí — Prueba de esfuerzo Sí — varias

Notas cardíacas adicionales para el médico

Otro historial médico

Condiciones adicionales que pueden afectar qué medicamentos se pueden recetar de forma segura.

Condiciones gastrointestinales y pancreáticas

Los GLP-1 retrasan el vaciamiento gástrico y se han asociado con pancreatitis. La gastroparesia es una contraindicación.

Gastroparesia (vaciamiento gástrico retrasado) Antecedentes de pancreatitis aguda o crónica Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa) ERGE severa o dismotilidad esofágica Ninguna de las anteriores

Metabólico y endocrino

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Usando insulina actualmente Prediabetes Insuficiencia suprarrenal Ninguna de las anteriores

Riñón e hígado

Enfermedad renal crónica (ERC) Actualmente en diálisis Enfermedad hepática o cirrosis Ninguna de las anteriores

Reproductivo

Actualmente embarazada Actualmente amamantando Planeando embarazo en los próximos 12 meses Ninguna / no aplica

Alergias a medicamentos conocidas o reacciones adversas

Medicamentos actuales no mencionados en los pasos anteriores

Revisar y consentir

Por favor lea y confirme lo siguiente antes de enviar su admisión.

Consentimiento de receta por telesalud
Entiendo que un médico con licencia en Florida revisará mi admisión y, si es clínicamente apropiado, emitirá una receta para medicamentos inyectables magistrales despachados por D&D Pharmacy. Autorizo esta evaluación de telesalud y consiento que el médico revise mi información de salud con fines de prescripción. Entiendo y consiento la prescripción por telesalud

Reconocimiento de contraindicación de GLP-1
Confirmo que no tengo antecedentes personales ni familiares de carcinoma medular de tiroides (MTC) o Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN 2), y entiendo que los agonistas del receptor GLP-1 están contraindicados en pacientes con estas condiciones. Confirmo que no tengo antecedentes personales ni familiares de MTC o MEN 2

Autorización de HIPAA
Autorizo a D&D Pharmacy a usar y divulgar mi información de salud protegida (PHI) con el propósito de procesar mi solicitud de receta, coordinar el cuidado con el médico prescriptor, y facturar a mi seguro cuando corresponda. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Autorizo el uso de mi información de salud bajo HIPAA

Reconocimiento de medicamento inyectable
Entiendo que los medicamentos inyectables magistrales requieren un almacenamiento adecuado, técnica de inyección estéril, y seguimiento regular con mi médico prescriptor. He recibido o solicitaré capacitación de administración antes de comenzar la terapia. Entiendo los requisitos para la terapia inyectable autoadministrada

Nombre legal completo (firma electrónica) *

Al escribir su nombre arriba, usted firma electrónicamente este formulario de admisión y declara que toda la información proporcionada es precisa y completa según su leal saber y entender.

Enviar este formulario no garantiza que se emitirá una receta. Todas las recetas son autorizadas por un médico con licencia en Florida tras la revisión clínica. Espere una respuesta dentro de 1 día hábil.

Hubo un problema al enviar su admisión. Por favor intente de nuevo o llámenos al (786) 558-0702.

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Admisión enviada

Un farmacéutico revisará sus respuestas y lo contactará dentro de 1 día hábil. Revise su correo electrónico para una confirmación.

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