Admisión de Receta de Péptidos

Información personal

Ingrese su nombre legal y datos de contacto exactamente como aparecen en su identificación oficial.

Los campos marcados con * son obligatorios. Su información se transmite de forma segura y se maneja de acuerdo con HIPAA.

Nombre legal *

Apellido legal *

Fecha de nacimiento *

Sexo asignado al nacer *

Estatura / peso

Contacto

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Dirección en Florida *

Debe ser una dirección en Florida. El Estatuto de Florida §456.47 exige que los pacientes estén en Florida al momento de la consulta de telesalud.

Verificación de identidad

Tipo de identificación oficial *

Número de identificación *

Se usa solo para verificación de identidad según lo exige la ley de telesalud de Florida. No se conserva después de la verificación.

Consentimientos de telesalud y privacidad

La ley de Florida requiere su consentimiento informado antes de que se puedan proporcionar servicios de telesalud. Por favor lea cada sección cuidadosamente.

Los tres consentimientos a continuación son obligatorios antes de que un proveedor pueda revisar su admisión. Las sustancias controladas (Programas II–V) no se pueden recetar por telesalud sin un examen presencial previo bajo la ley de Florida.

Firma electrónica

Nombre legal completo (firma electrónica) *

Al escribir su nombre, usted aplica una firma electrónica legalmente vinculante bajo UETA y la Ley federal E-SIGN.

Fecha de hoy *

Objetivos del tratamiento

Cuéntenos qué espera lograr. Esto ayuda al proveedor a adaptar su receta.

Objetivo(s) principal(es) del tratamiento — marque todos los que correspondan

Pérdida de peso / composición corporal Desarrollo muscular / recuperación Antienvejecimiento / longevidad Energía y vitalidad Optimización hormonal Mejora del sueño Salud de la piel / estética Apoyo inmunológico Otro

Describa sus objetivos con sus propias palabras

¿Ha usado terapias de péptidos u hormonas antes?

Sí No

Si es sí, ¿cuáles terapias y hace cuánto tiempo?

¿Se ha hecho análisis de laboratorio en los últimos 12 meses? (testosterona, hormonas, panel metabólico)

Sí No No estoy seguro

Si es sí, ¿cuáles fueron los hallazgos o inquietudes clave?

Condiciones de salud

Marque todas las condiciones actuales o pasadas. Esto permite al proveedor evaluar contraindicaciones y ajustar su receta según corresponda.

Cardiovascular

Síndrome de QT largo / prolongación de QTc Arritmia cardíaca (cualquier tipo) Hipertensión Insuficiencia cardíaca

Endocrino y metabólico

Diabetes (tipo 1 o 2) Trastorno tiroideo (hipo o hipertiroidismo) Insuficiencia suprarrenal Deficiencia de G6PD Cáncer activo o reciente (últimos 5 años)

Reproductivo y hormonal

Cáncer de próstata o PSA elevado (hombres) Síndrome de ovario poliquístico (SOP) Tumores sensibles a hormonas (mama, útero) Hipogonadismo (diagnosticado)

Gastrointestinal y renal

Enfermedad hepática / cirrosis Enfermedad renal crónica Actualmente en diálisis EII (Crohn / colitis ulcerosa) Antecedentes de sangrado gastrointestinal

Neurológico y psiquiátrico

Trastorno convulsivo / epilepsia Condición psiquiátrica (depresión, ansiedad, bipolaridad, etc.) Antecedentes de trastorno alimentario

Inmunológico y otros

Inmunocomprometido (VIH, trasplante, quimioterapia) Anafilaxia previa (cualquier causa) Apnea del sueño (diagnosticada) Ninguna de las anteriores

Salud reproductiva

¿Actualmente está embarazada o intentando quedar embarazada? *

Sí No No aplica

¿Actualmente está amamantando?

Sí No No aplica

¿Está usando anticonceptivos orales o control de natalidad hormonal?

Sí No

Historial quirúrgico y de hospitalización

¿Alguna hospitalización o cirugía en los últimos 12 meses?

Sí No

Fecha del último examen físico

Medicamentos y alergias

La información precisa de alergias y medicamentos es fundamental para una prescripción segura.

Las alergias a continuación son directamente relevantes para las terapias de péptidos y hormonas. Marque todas las que correspondan — cada una activa una revisión del proveedor antes de recetar.

Alergias a medicamentos

Describa cualquier reacción alérgica — tipo y gravedad

Cualquier otra alergia a medicamentos, alimentos o ambiental

Medicamentos con receta actuales

Enumere todos los medicamentos con receta actuales, dosis y frecuencias

¿Algún antibiótico tomado en los últimos 3 meses?

Sí No

Medicamentos de venta libre y suplementos

Medicamentos de venta libre regulares

Vitaminas y suplementos

¿Está tomando anticoagulantes? (warfarina, Eliquis, Xarelto, Plavix)

Sí No

Evaluación específica de péptidos

Estas preguntas apuntan a contraindicaciones específicas para las terapias de péptidos y hormonas. Responder "sí" señala su admisión para una revisión más detallada del proveedor — no lo descalifica automáticamente.

Evaluación de GLP-1 (Semaglutida / Tirzepatida)

Los agonistas GLP-1 están contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o síndrome MEN2.

¿Antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides (CMT)?

Sí No No estoy seguro

¿Diagnosticado con Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN2)?

Sí No No estoy seguro

¿Antecedentes personales o familiares de pancreatitis?

Sí No

¿Antecedentes de enfermedad de la vesícula biliar?

Sí No

¿Diagnosticado con gastroparesia o trastorno grave de motilidad gastrointestinal?

Sí No

Evaluación de testosterona / hormonas

¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer de próstata, cáncer de mama, o un tumor sensible a hormonas?

Sí No

¿Se ha hecho un panel de testosterona u hormonas en los últimos 12 meses?

Sí No Aún no

¿Tiene policitemia (conteo alto de glóbulos rojos) o antecedentes de coágulos sanguíneos (TVP, EP)?

Sí No No estoy seguro

¿Actualmente toma algún medicamento para la disfunción eréctil? (sildenafil, tadalafil)

Sí No

Evaluación de hormona de crecimiento / Sermorelina

¿Le han diagnosticado cáncer activo o un tumor en los últimos 5 años?

Sí No

¿Tiene síndrome del túnel carpiano, o ha experimentado hinchazón articular significativa?

Sí No

¿Tiene acromegalia o gigantismo?

Sí No

Evaluación de NAD+

¿Tiene cáncer activo actualmente en tratamiento?

Sí No

¿Antecedentes de migrañas o dolores de cabeza severos después de infusiones intravenosas?

Sí No

Notas adicionales

Cualquier otra cosa que el proveedor prescriptor deba saber

¿Tiene un médico de atención primaria?

Sí No

Si es sí, nombre del proveedor y consultorio (opcional, para coordinación de registros)

Entrega y contacto de emergencia

Su receta será despachada y enviada directamente por D&D Pharmacy a la dirección en Florida que proporcionó.

Preferencia de entrega

Enviarlo a mí

Entregado a la dirección en Florida registrada. Se envía dentro de 1 día hábil una vez autorizado.

Recogida en tienda

Recoja en 9787 SW 72nd St, Miami. Listo dentro de 24 horas después de la autorización.

Contacto de emergencia

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Seleccione sus péptidos

Elija los productos que desea incluir en su primera receta. Su proveedor confirmará la idoneidad clínica durante la revisión.

Puede seleccionar múltiples productos. Su proveedor puede ajustar las cantidades según su perfil de salud. Se agregará una cuota de receta de $30 al total de su primer pedido.

Subtotal$0.00

Cuota de receta$30.00

Total general$30.00

Revisar y enviar

Por favor revise su información antes de enviar. Un proveedor con licencia en Florida evaluará sus respuestas y lo contactará dentro de 1 día hábil.

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